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Código de Defesa do Consumidor / Notícias

TJMS mantém tratamento a usuária de plano de saúde

Por unanimidade, os desembargadores da 4ª Câmara Cível negaram provimento a agravo de instrumento interposto por uma operadora de planos de saúde contra sentença que antecipou os efeitos da tutela para fornecer todo o tratamento de imunoterapia prescrito pelo médico de G.F.G. até ulterior decisão.

A operadora sustenta o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela requerida, especialmente a ausência de urgência que possa resultar em dano irreparável ou de difícil reparação, pois não há informação de que G.F.G. esteja hospitalizada ou com grave comprometimento da qualidade de vida em decorrência da doença, até porque convive com a enfermidade há tempos.

Ressalta a necessidade de produção de provas técnicas para respaldar a imprescindibilidade ou não do tratamento almejado com a demanda, pois a prova juntada aos autos foi confeccionada pelo médico da autora, que prescreveu procedimento eletivo com início em 2014 e término em 2019.

Adverte o dever de conceder vacina de qualquer espécie, porquanto excluída de cobertura pela legislação vigente, a teor do disposto na Resolução Normativa nº 338/13 – que fixou diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, artigo 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e Enunciado nº 23 do CNJ.

De acordo com o processo, G.F.G. é portadora de rinite alérgica, doença classificada com o CID J30.3, e segurada do plano de saúde da associação-ré. Ajuizou ação de obrigação de fazer com o intuito de receber o tratamento médico de imunoterapia específica ou hipossensibilização, com aplicações via subcutânea de vacinas programadas para durar de novembro de 2014 a novembro de 2019. O juízo de primeiro grau deferiu a medida de urgência para determinar o custeio do tratamento, razão pela qual a ré recorre, requerendo a reforma da decisão.

Para o relator do processo, Des. Dorival Renato Pavan, o recurso não merece provimento, pois a favor da agravada está o fato de que o tratamento consta no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 338/2013, que constitui referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 (popularmente chamados de “planos regulamentados”), a previsão de cobertura no Anexo I – Procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares – “Planejamento Técnico da Imunoterapia Alérgeno-Específica”, não se desincumbindo a agravante de juntar os termos do plano contratado por G.F.G. que excluísse expressamente essa assertiva ou retirasse o direito de outro modo.

De acordo com o desembargador, no tocante ao dano irreparável ou de difícil reparação, a autora-agravada está muito mais vulnerável do que a associação-agravante, já que depende da autorização dela para a realizar o procedimento indicado para aliviar os sintomas derivados da rinite alérgica, da qual é portadora, sendo certo que, embora não comprometa a vida da agravada, se corretamente administrado pode melhorar a qualidade de sua saúde e bem-estar.

O relator explica ainda que tal procedimento é regulado pelo Conselho Federal de Medicina na Resolução nº 1.794/2006, e representa urgência, na medida em que sua eficiência depende da administração sistematizada dentro de determinado espaço de tempo, de acordo com a necessidade de cada paciente e observado pelo médico especialista, configurando eventual interrupção em prejuízo ao tratamento até o momento realizado. “Diante do exposto, nego provimento ao recurso”.

Processo nº 1406189-77.2015.8.12.0000

FONTE: TJMS

Tags: TJMS

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