Cirurgia bariátrica não urgente deve obedecer carência contratual

Uma consumidora teve negado pedido de ressarcimento de valor pago por cirurgia bariátrica, uma vez que seu plano de saúde negou-lhe a cobertura. A empresa informou que a negativa foi legal, pois o procedimento não tinha caráter de urgência ou emergência e o contrato ainda estava no prazo de carência de 24 meses.

Segundo o processo, em fevereiro de 2015, uma dona de casa de 31 anos celebrou contrato de plano de saúde. Em março do ano seguinte, o médico da consumidora prescreveu a realização de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, tendo em vista sua condição física e psicológica.

O plano de saúde, no entanto, negou-se a cobrir o procedimento, sob alegação de carência contratual. A dona de casa ingressou com ação para forçar a empresa a pagar a cirurgia, mas teve o pedido de tutela antecipada negado. A mulher então decidiu operar pela via particular e desembolsou R$ 27 mil pelo procedimento. Feita a cirurgia, ela apresentou nova ação, requerendo o reembolso do valor pago pelo plano de saúde.

Em contestação, a empresa sustentou a regularidade do prazo de carência, vez que o procedimento se deu em decorrência de doença preexistente, assim declarada pela própria consumidora. Argumentou o plano de saúde que o reembolso só é possível em casos de urgência ou emergência, mas a cirurgia da autora foi de caráter eletivo.

Ao julgar a ação, o juiz Flávio Saad Peron, da 15ª Vara Cível de Campo Grande, destacou que o artigo 11 da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite a carência de 24 meses de vigência contratual para doenças e lesões preexistentes.

“Assim, tendo em vista que o contrato entre as partes foi assinado em fevereiro de 2015, o prazo de carência relativo às doenças preexistentes findaria apenas em fevereiro de 2017, ou seja, no momento da negativa de cobertura, ocorrida em março de 2016, ainda vigorava a cobertura parcial temporária”, assinalou.

Em relação à urgência ou emergência do presente caso, o magistrado ressaltou que nenhum documento médico trazido aos autos pela própria autora atestou haver risco de vida ou lesões irreparáveis caso não fosse realizada de imediato a cirurgia bariátrica.

O juiz citou ainda que o termo de consentimento e conscientização dos riscos e consequências da cirurgia da obesidade, subscrito pela autora, duas testemunhas e seu médico, indica expressamente que tentar continuar a perder peso com dieta e exercícios e não operar também era possível, o que aponta para a ausência de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a autora, caso aguardasse o prazo da carência contratual para a realização do procedimento.

Assim, o julgador considerou improcedente o pedido inicial, uma vez comprovada a regularidade na negativa de cobertura.

FONTE: TJMS

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