Justiça condena operadora de plano de saúde a pagar indenização por negativa indevida de cobertura de cirurgia

A Unimed Porto Alegre terá de pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil à família de uma criança, moradora da cidade de Cachoeirinha, que teve negado o pedido de procedimento cirúrgico de emergência. A decisão é da 6ª Câmara Cível do TJRS. Em liminar, já havia sido deferida a realização da cirurgia.

A menina nasceu com malformação congênita nas articulações e fenda palatina, que interfere na fala e na alimentação. Em dezembro de 2020, a mãe, que a representa no processo, contratou o plano de saúde ciente da imposição de que teria uma cobertura parcial por dois anos em razão da doença preexistente. No entanto, o médico que acompanha a criança relatou que era necessário um procedimento cirúrgico para correção das deformidades no palato (céu da boca) quando ela completasse um ano para garantir o desenvolvimento e crescimento facial. A cirurgia foi marcada para novembro de 2021 e, seis dias antes, o plano de saúde negou o procedimento. Em razão disso, foi ajuizada uma ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório.

A ré defendeu a exigência da Cobertura Parcial Temporária até 4 de dezembro de 2022 em razão da doença preexistente e alegou a inexistência de abusividade na negativa. Na decisão, o relator do caso, desembargador Ney Wiedemann Neto, afirma que “existindo o risco de lesões irreparáveis para a menor, conforme prevê o art. 35-C da Lei 9.656/98, resta afastada a exigência de cumprimento da Cobertura Parcial Temporária, sendo devida a cobertura do procedimento postulado”.

Com relação ao dano moral, o magistrado destacou que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que não configura conduta ilícita capaz de gerar essa indenização a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento quando houver dúvida razoável na interpretação do contrato. No entanto, afirmou que não é o caso da menina.

“No caso ora examinado, a dúvida razoável não restou caracterizada, tendo em vista que o laudo médico é claro ao afirmar a necessidade de realização do procedimento em período adequado, sob pena de prejudicar o desenvolvimento da menor, estando evidenciada a situação de urgência. Diante deste quadro, entendo ser devida indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura, sendo evidente a aflição psicológica e angústia vivenciadas, devendo ser mantida a sentença quanto à caracterização de danos morais indenizáveis”, afirma.

Acompanharam o voto do relator os desembargadores Giovanni Conti e Eliziana da Silveira Perez.

FONTE: TJRS

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