Justiça condena plano de saúde a indenizar paciente por negativa de procedimento

Conforme o processo, a paciente teria sido diagnosticada com escoliose em razão do peso das mamas, sendo submetida a sessões de fisioterapias desde 2019. Além do tratamento, fez uso de medicamentos para dor que, conforme relata, não surtiam o efeito desejado, necessitando, assim, da realização de cirurgia para redução dos seios.

A autora afirmou que solicitou ao plano de saúde a avaliação da situação, o que teria sido negado. Uma consulta com especialista também não teria sido autorizada pela empresa.

A mulher, então, acionou a Justiça para que a operadora fosse obrigada a autorizar o procedimento cirúrgico, além de pagar danos morais pelos constrangimentos suportados.

A operadora afirmou que “excluída está a hipótese de exigir-se das operadoras privadas de planos de saúde o oferecimento de cobertura ampla e irrestrita de todo e qualquer procedimento, o que, por sua vez, incidiria na imputação, a elas, da assunção de ônus que compete ao Estado”.

A empresa argumentou também que a apólice de seguro e as cláusulas do contrato estavam de acordo com as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, e que a ação estaria baseada em “compreensões equivocadas da realidade e que a autora não apresenta qualquer prova capaz de consubstanciar o pedido de indenização e sequer aponta qual conduta da ré possa ser enquadrada como ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar”.

A decisão em 1ª Instância foi favorável aos pedidos da autora, sob o fundamento de que “havendo prescrição médica corroborada por laudos, não pode a operadora do plano de saúde negar a cobertura”. Diante disso, a empresa recorreu.

O relator, desembargador Marco Aurelio Ferenzini, manteve a sentença. Ele ressaltou que os relatórios médicos anexados aos autos demonstram que a autora foi diagnosticada com a doença e que, para controle sintomático, seria imprescindível a realização da mamoplastia redutora bilateral.

“Portanto, como procedimento indicado foi prescrito por médico que acompanha a paciente, não há o que se falar em recusa legítima da realização da cirurgia. Desse modo, resta injustificada a negativa pela ré em relação a realização do procedimento, o que caracteriza a ilicitude da ação da operadora de plano de saúde”, afirmou o magistrado.

O desembargador também destacou que “diante das especificidades do caso concreto e atentando-se aos princípios constitucionais da razoabilidade e proporcionalidade, deve ser mantido o quantum indenizatório fixado em R$ 10 mil, mostrando-se tal valor apto a desestimular a reiteração da conduta por parte da ré e compensar a autora pelos danos suportados”.

A desembargadora Evangelina Castilho Duarte e o desembargador Valdez Leite Machado votaram de acordo com o relator.

FONTE: TJMG

*Imagem meramente ilustrativa. Disponível repositório Freepik/rawpixel.com.

Vantagens Publicações Online