Justiça multará plano de saúde caso não autorize e custeie procedimento em criança

O juízo da 2ª Vara Cível da comarca de Joinville determinou que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie procedimento para desobstrução das glândulas salivares de uma criança. O descumprimento pode acarretar multa diária arbitrada em R$ 100, limitada a R$ 10 mil.

Consta nos autos que o bebê, logo após o nascimento, foi submetido a uma frenotomia lingual para remoção do freio labial. A cicatrização, porém, resultou em bloqueio salivar abaixo da língua, situação prejudicial à função regular da glândula submandibular. Para reversão do quadro, a profissional responsável pelo acompanhamento prescreveu uma sialoendoscopia (endoscopia de glândula salivar).

Tal procedimento, no entanto, teve seu custeio negado pela operadora de plano de saúde, sob a argumentação de que a intervenção não está inserida no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Diante dessa situação, o autor, representado legalmente por seus pais, recorreu à Justiça.

Em análise do feito, a magistrada observou que, após longa divergência jurisprudencial sobre a natureza do referido rol (se taxativo ou exemplificativo), o Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento no sentido de se tratar, em regra, de rol taxativo, mas que admite exceções.

Entretanto, explicou a juíza, “a pacificação do tema no âmbito jurídico provocou imediata atuação do Congresso Nacional, o que resultou na aprovação da Lei n. 14.454/2022, que entrou em vigor em 21/9/2022, na qual se retomou, de certo modo, o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, porém com alguns requisitos, em evidente reação conhecida e conceituada na doutrina como ‘efeito backlash’ […]. Como visto, a promulgação da Lei n. 14.454/2022 garantiu a autorização de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (nova redação do art. 10, § 13º, I, da Lei n. 9.656/1998)”.

Dito isso, pontuou a julgadora que, conforme o parecer da médica otorrinolaringologista responsável pelo acompanhamento da saúde do autor, diante dos resultados dos exames a que foi submetido, o procedimento de sialoendoscopia revelou-se o único tratamento disponível para recuperação da função glandular, “imprescindível ao restabelecimento por completo da sua saúde como melhor técnica da medicina baseada em evidências”.

Outra alternativa, pontuaram especialistas, seria a remoção da glândula, o que acarretaria risco cirúrgico muito maior – risco importante de lesão em nervo lingual, nervo mandibular marginal do nervo facial e estruturas profundas do assoalho da boca e pescoço -, além da remoção de uma glândula que tem sua função ativa.

À vista dessas conclusões médicas, a sentença considerou abusiva a negativa, acolheu os pedidos do autor e determinou à operadora de plano de saúde ré a autorização e o custeio do procedimento, sob pena de multa diária. Ainda cabe recurso da decisão.

FONTE: TJSC

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