Operadora de plano de saúde deve custear tratamento especial de fisioterapia a menino com paralisia cerebral

A 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) manteve decisão de 1º grau que determina à Unimed Noroeste/RS o custeio do tratamento de um menino de 3 anos com sessões de fisioterapia motora identificada pelo Método Cuevas Medek Exercises (cMe).

A criança foi diagnosticada com Paralisia Cerebral, Epilepsia e síndrome epiléptica, apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e, por conta disso, lhe fora receitada a realização da intervenção fisioterapêutica.

A operadora do plano de saúde passou a negar a cobertura, sob a alegação de que o tratamento (as sessões de fisioterapia realizadas pelo método Cuevas) não está expressamente previsto no rol de procedimentos contratados para a enfermidade em questão.

Em 1º grau, foi concedida a tutela de urgência à criança. A decisão considerou que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Que ao convênio cabe estabelecer, observada exigência de padrão mínimo, quais as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado. E que, por se tratar de caso de urgência, aguardar o desfecho da ação causará dano irreparável, até porque o tempo que pode durar o processamento da demanda é essencial ao tratamento da criança.

Recurso

A Unimed Noroeste/RS recorreu da decisão ao TJRS, argumentando que o método específico pleiteado não consta no rol de eventos e procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, de modo que fica impedida de prestar a cobertura. E também, que as operadoras não são obrigadas a prestar cobertura para técnicas especiais, incumbindo-lhe tão somente a entrega de profissionais aptos a realizar os eventos médicos e serviços, no caso, fisioterapia convencional.

Em seu voto, o relator, Desembargador Jorge André Pereira Gailhard, considerou estarem presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada pelos representantes da criança. Explicou que o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor que, no seu art. 47, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

“De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito ou o número de sessões, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente”, afirmou o Desembargador.

“Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança de apenas três anos, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social”, asseverou, considerando também que o julgamento referente à taxatividade do Rol da ANS pelo STJ ainda não conta com o trânsito em julgado.

A decisão foi unânime, contando também com os votos das Desembargadoras Claudia Maria Hardt e Isabel Dias Almeida.

Agravo de Instrumento Nº 5090344-63.2022.8.21.7000/RS

FONTE: TJRS

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