Plano de saúde deve cobrir despesas e indenizar segurado autista

A juíza da 2ª Vara Cível de Dourados, Larissa Ditzel Cordeiro Amaral, condenou um plano de saúde ao pagamento de R$ 10 mil de indenização por danos morais, por negar o tratamento adequado ao autor portador de autismo.

Na sentença, a magistrada determinou que o plano de saúde disponibilize ao autor os serviços de terapia pelo método ABA, com cinco sessões semanais e duração mínima de 2 horas cada, Terapia com Fonoaudiólogo especializado em linguagem e no trato experiente com pessoas portadoras de Autismo, por meio de duas sessões semanais, Terapia Ocupacional com profissional apto a desenvolver a integração sensorial, três sessões semanais, e de Terapia com um Psicopedagogo, com uma sessão semanal, nos termos das recomendações, pelo tempo que se fizer necessário, em caráter contínuo e ininterrupto até o final do tratamento, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, fixada provisoriamente por 30 dias.

Narra o autor que foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista. Ressalta que para seu tratamento lhe foram prescritas a Psicoterapia em Modalidade Análise do Comportamento Aplicada (ABA), a Terapia com Fonoaudiólogo especializado em linguagem e no trato experiente com pessoas portadoras de Autismo, e a Terapia Ocupacional com profissional que aplique a integração sensorial, além do acompanhamento com um psicopedagogo.

Sustenta que, apesar da recomendação médica, mesmo solicitada, o plano de saúde não indica profissionais especializados para realização das terapias necessárias e, ainda, com atraso de mais três meses vem reembolsando somente parcialmente as terapias arcadas pelo seu genitor em 2019.

Sustenta ser abusiva a recusa da empresa, já que desconsiderou a recomendação dos profissionais especialistas e a necessidade dos referidos atendimentos para o sucesso do seu tratamento.

Assim, pediu pela procedência dos pedidos e a condenação da requerida a restituir-lhe a quantia de R$ 28.659,00, a ser corrigida desde cada desembolso, e ao pagamento de quantia não inferior a R$ 10 mil reais para reparação dos danos morais.

Citada, a requerida ofertou contestação defendendo a inexistência de cobertura contratual para o tratamento de psicoterapia na modalidade ABA, nos termos da cláusula 6.24, já que não consta do rol de procedimentos obrigatórios editados pela Resolução Normativa 387/2015 pela ANS e por não possuir comprovação de ser mais eficaz do que os métodos tradicionais. Por fim, alegou que o pedido de restituição não procede, uma vez que todos os procedimentos médicos realizados pelo autor foram reembolsados de acordo com o percentual e regras previstos na contratação, não havendo que se falar em saldo remanescente.

Em sua decisão, a juíza afirmou que é obrigação da ré autorizar ao segurado prontamente a realização do tratamento, sem criar empecilhos infundados que só colocam em desnecessário sofrimento e risco a saúde da paciente.

Segundo a magistrada, a administradora do plano de saúde não pode fazer qualquer restrição ao tipo de tratamento e/ou ao número de sessões recomendados pelos médicos e especialistas que assistem o paciente beneficiário, sob pena de tornar inócua a previsão contratual de ampla cobertura para o restabelecimento da saúde da paciente.

“Embora a seguradora possa dispor sobre quais doenças estarão sujeitas à cobertura contratual, não pode, contudo, definir qual o tratamento mais apropriado ao paciente, tampouco a quantidade e/ou número de sessões necessárias o(a) conveniado(a), funções estas exclusivas do médico”, completou.

Quanto ao pedido de ressarcimento, a juíza concluiu que o pedido do autor merece procedência. “A pretensão de ressarcimento das despesas médicas suportadas para o tratamento recomendado pelo seu médico, como aquelas retratadas nos comprovantes e/ou de outras que forem demonstradas, a serem descontadas de eventuais reembolsos parciais e corrigidas monetariamente pelo IGPM/FGV, desde a data de cada desembolso, e acrescidas de juros de mora, a partir da citação, que deverão ser postuladas em sede de liquidação de sentença”, concluiu.

FONTE: TJMS

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