Plano de saúde deve indenizar usuária por recusar custeio de cirurgia

O 1º Juizado Especial Cível de Águas Claras condenou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – Cassi a restituir usuária que teve negada autorização para realização de procedimento cirúrgico ocular.

De acordo com a requerente, ela desenvolveu uma doença chamada “ceratocone”, no olho esquerdo, e precisou fazer uma cirurgia denominada crosslinking de córnea. A autora contou que o médico responsável solicitou autorização à operadora de plano de saúde, que foi negada, o que a levou a custear o procedimento.

A paciente explicou, ainda, que, apesar de seu contrato de adesão cobrir despesas de natureza cirúrgica, com exames complementares e tratamentos especializados, a Cassi alegou que a cláusula é limitada pela Tabela Geral de Auxílios – TGA, e, embora a cirurgia solicitada conste no rol de benefícios, não está coberta pelo Plano Cassi Família antigo.

“Cabe destacar que as normas da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não se aplicam ao presente caso, já que o contrato celebrado entre as partes foi pactuado em momento anterior à vigência da lei”, justificou a empresa ré.

Ao julgar o caso, o juiz titular entendeu que, se a paciente paga as mensalidades do plano com os reajustes da sua faixa etária anual, não se mostra razoável ter uma cobertura de uma tabela de auxílios de 1997, com mais de vinte anos de existência e que não levou em consideração os avanços da medicina das duas últimas décadas.

“A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Cabe ao plano suportar o tratamento e outras medidas necessárias e imprescindíveis para a cura ou melhora do quadro do beneficiário”, concluiu.

O magistrado considerou abusiva a cláusula do plano de saúde que, segundo ele, cria obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. A Cassi foi condenada a restituir a usuária em R$ 3.300,00, equivalente ao valor pago pelo procedimento médico.

Cabe recurso da sentença.

PJe: 0703538-52.2019.8.07.0020

FONTE: TJDFT

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