Plano de saúde é condenado a custear cirurgia urgente durante período de carência

A 8ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) manteve decisão que condenou a Ideal Saúde Assistência Médica Ambulatorial LTDA a autorizar e custear a internação e cirurgia de apendicectomia de paciente durante período de carência do plano. Além disso, a ré deverá desembolsar R$ 1 mil, a título de danos morais.

Conforme o processo, a autora celebrou contrato de plano de saúde com a ré, o qual previa atendimentos de urgência e emergência. Porém, após apresentar quadro de apendicite aguda, procurou atendimento em hospital e teve o pedido negado. Devido ao risco de morte, ingressou na Justiça para que fosse prestado o serviço.

No recurso, a ré defende a legalidade do período de carência previsto em contrato e a licitude da negativa de cobertura, pois a carência é de 180 dias para internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade. Entende que não havia urgência para flexibilizar as cláusulas contratuais e aponta a inexistência de danos morais.

Ao julgar o recurso, a Turma explica que, em caso de urgência e emergência, “a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata” e que isso é uma obrigação legal a ser cumprida pela operadora de saúde. O colegiado cita os exames clínicos da paciente, os quais indicaram apendicite aguda, motivo por que foi solicitada a internação da autora e que, por se tratar de tratamento médico urgente, “não há que se falar em período de carência”.

Portanto, para o Desembargador relator, a urgência ficou devidamente comprovada ante a possiblidade de a demora no tratamento levar a paciente a óbito. Assim, “Ainda que os exames clínicos iniciais não tenham apontado complicação da apendicite, certo é que a atribuição de diagnosticar bem como indicar a urgência do procedimento é do médico assistente e não da operadora do plano de saúde”, concluiu.

A decisão foi unânime.

Acesse o PJe 2º Grau e confira o processo: 0721892-23.2022.8.07.0020

FONTE: TJDFT

*Imagem: Repositório Freepik. Meramente ilustrativa.

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