Plano de saúde indenizará paciente por negar cobertura de tratamento

Sentença proferida na 4ª Vara Cível de Campo Grande julgou parcialmente procedente ação movida por H.R. de O. contra plano de saúde que negou cobertura para tratamento especializado. O plano foi condenado ao pagamento R$ 3.400,00 por dano material e R$ 15.000,00 por danos morais.

Sustenta o autor que é associado ao plano de assistência médica, sendo portador de diabetes e, em razão conta disto, faz o uso de insulina várias vezes ao dia, além de outros medicamentos a fim de controlar a referida doença.

Explica que, como consequência da doença, estava com dificuldade para enxergar. Assim, procurou atendimento médico especializado em oftalmologia, tendo sido constatado que apresentava retinopatia diabética moderada, para o qual fora indicado tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.

Assevera que a realização de tal tratamento foi negada pela cooperativa, sob argumento de não se enquadrar nas diretrizes de utilização conforme Resolução da ANS. Contudo, após o autor ter realizado parte do tratamento, via particular, a ré passou a autorizá-lo. Dessa forma, requereu o reembolso dos valores dispendidos, assim como a condenação ao pagamento dos danos morais sofridos.

Em contestação, a empresa ré alegou que sua conduta é legal, pois o tratamento inicialmente não estava no rol dos procedimentos cobertos pela ANS. Afirma que posteriormente foi integrado, de forma que a cooperativa passou a proceder à autorização para sua realização e que o tratamento não era de urgência e emergência, não estando configurado descumprimento contratual.

Por fim, narrou que não há configuração de dano moral, pois não houve conduta contrária aos dispositivos contratuais ou de qualquer legislação, pedindo o julgamento improcedente do pedido.

Para o juiz Paulo Afonso de Oliveira, o autor conseguiu provar a existência de contrato com a ré e tratamento alegado nos autos. “Ficou devidamente comprovado que o autor possui contrato para cobertura de plano de saúde com a requerida e que fora receitado pelos médicos o tratamento com retinólogo, o que é admitido inclusive em documento produzido pela empresa requerida”.

Sobre o fato de não constar no rol da ANS, o juiz destacou que tabelas e rols com frequência ficam desatualizadas e não se pode admitir que as operadoras de plano de saúde confiram aos usuários a medicina do passado. Além disso, no entender de Paulo Afonso, fornecer tratamento necessário e efetivo ao paciente constitui função contratual, expressa do contrato firmado entre as partes, e sua negativa afronta a boa-fé contratual.

O magistrado destacou ainda que somente o médico pode definir e prescrever os medicamentos necessários ao paciente, não se admitindo a interferência do plano de saúde nesta questão. Sobre o pedido de danos morais, ele apontou que autor é pessoa de poucos recursos, acometido por diversas moléstias, e o tratamento visava impedir que perdesse o pouco que lhe resta de visão em ambos os olhos. Além disso, precisou socorrer-se de parentes para custear o tratamento, despendendo quantia demasiadamente alta, diante do benefício previdenciário que recebe.

“Restando caracterizada a conduta indevida da empresa requerida, o nexo causal e os danos sofridos pelo autor, que teve que arcar com tratamento particular custeado por terceiros, é devida indenização por danos morais”.

Processo nº 0824412-27.2015.8.12.0001

FONTE: TJMS

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