Plano de saúde irá indenizar por negar autorização a procedimento não previsto em contrato

Decisão do 3º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – Cassi a pagar à autora da ação a quantia de R$23.080,00, a título de danos materiais, e mais R$3 mil, a título de danos morais, por negar autorização para a realização de procedimento não previsto em contrato.

Em contestação, a Cassi alegou que o procedimento a que se submeteu a autora não é previsto no contrato, que é anterior à Lei 9.656/1998, sendo necessário observar a restrição em respeito ao ato jurídico perfeito.

Para o juiz, tal tese não merece respaldo. Segundo ele, “não se pode presumir que os contratos de trato sucessivos estejam submetidos, eternamente, à disciplina normativa não mais vigente, razão pela qual a legislação nova incide sobre as prestações futuras, à disciplina das novas normas”. “Não há direito adquirido a regime jurídico”, afirmou o magistrado.

De acordo com o julgador, a pretensão da consumidora deve ser amparada e as cláusulas que excluem a cobertura do procedimento em questão declaradas abusivas, nos termos do art. 51, caput, IV e § 1º, III, do Código de Defesa do Consumidor – CDC, já que esvaziam a finalidade do contrato.

Segundo o magistrado, o regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. O objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. Tendo em vista o interesse útil do consumidor, a finalidade desses contratos é responder pelos custos de tratamento médico-hospitalar e procedimentos de proteção à saúde dos segurados. Afiguram-se abusivas as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, tornam inócuo o contrato, comprometendo o interesse útil do consumidor. Cabível, portanto, a restituição da quantia de R$23.080,00, paga pelo procedimento cirúrgico não autorizado.

Também merecem prosperar as alegações da autora quanto ao pedido de danos morais. Para o juiz, as circunstâncias excederam o mero descumprimento contratual, trazendo angústias e aborrecimentos que ultrapassam os percalços do cotidiano, já que a consumidora tem o direito ao tratamento e exames que o profissional indicar como mais eficazes para a cura da sua patologia. A recusa indevida à cobertura do tratamento afronta a dignidade da consumidora e dispensa a prova do prejuízo, que se presume e deve ser indenizado.

Desta forma, o magistrado julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e declarou extinto o processo, com resolução do mérito, para condenar a Cassi a pagar à autora a quantia de R$23.080,00, por danos materiais, e condenar, ainda, ao pagamento da quantia de R$3 mil, a título de danos morais.

DJe: 0709017-43.2016.8.07.0016

FONTE: TJDFT

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