Plano que recusou exame a paciente é condenado

Uma sentença do 4º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís confirmou decisão liminar e condenou o plano de saúde Hapvida Assistência Médica a indenizar um cliente que teve exame negado. O caso em questão trata-se de ação movida por um homem, usuário do plano, que precisou realizar um exame de ressonância magnética transretal da próstata e não teve o procedimento autorizado pela operadora do plano de saúde. Pelo transtorno causado, a Hapvida Assistência Médica terá que pagar ao homem a quantia de 2 mil reais, a título de indenização por dano moral.

Narra a ação que, ao negar o exame pretendido pelo autor, o plano alegou a ausência de previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde, conforme análise de autorização anexada ao processo. Sobre o caso, o Judiciário esclarece que foi concedida uma decisão liminar para realização do exame, cumprido pela requerida, conforme documentação anexada ao processo. “Importa frisar que o objeto da presente demanda será dirimido no âmbito probatório, e, por tratar-se de relação consumerista e estarem presentes os requisitos do Código de Defesa do Consumidor, caberá ao reclamado, no caso a Hapvida, a comprovação da licitude de suas condutas. No mérito, a requerida aduz que o procedimento médico requerido pelo autor não está previsto pela RN 428/2017 da ANS, e, portanto, entende que não possuía a obrigação de fornecer o tratamento requerido”, fundamenta a sentença.

E analisa: “A esse respeito, inicialmente vale lembrar que o direito à proteção à saúde e à redução dos riscos de doenças possui disciplina constitucional, e previsão no Código de Defesa do Consumidor. De igual forma, importa salientar que a Resolução Normativa 428/2017 da ANS estabelece o rol mínimo de procedimentos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde (…) Logo, em se tratando de rol mínimo, o plano de saúde não está limitado a ofertar somente as coberturas nele previstas (…) Nesse entender, o fato de um tratamento ou medicamento não constar no Rol da ANS não constitui óbice ao seu franqueamento, posto que o mesmo é meramente exemplificativo e não taxativo, ou seja, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde”.

EVOLUÇÃO

Para a Justiça, a elaboração e atualização do rol da Agência Nacional de Saúde não acompanha, na mesma velocidade, a evolução dos tratamentos médicos. “Por outro lado, tendo-se em conta o princípio da boa-fé contratual, é inadmissível que a requerida delimite a terapêutica a ser utilizada para a reabilitação da saúde do contratante, haja vista que não tem qualificação técnica para tanto. Desse modo, é indevida a recusa para a autorização de procedimento específico prescrito pelo médico para o restabelecimento da saúde do paciente, até mesmo porque compete ao profissional da saúde – e não a operadora de plano de saúde ou ao órgão regulador – a averiguação e definição da melhor conduta terapêutica ao quadro clínico de cada paciente, de acordo com a patologia apresentada”, observa, frisando que seria abusivo o fornecedor de serviço se aproveitar da fraqueza ou ignorância do consumidor para obrigá-lo a aceitar produtos ou serviços.

A sentença explica que o consumidor, ao se associar a um contrato seguro-saúde onde costumeiramente os serviços são prestados na modalidade de pré-pagamento das despesas com o tratamento de saúde pela seguradora, objetiva, tão somente, a segurança de que ao precisar dos serviços médico-hospitalares terá sua integral cobertura. “Tal objetivo não pode ser considerado como excessivo, afinal, em contrapartida o associado assume obrigação mensal cujo preço é considerável (…) Por outro lado, o que leva um consumidor a escolher determinada prestadora de serviço em detrimento de outra, é justamente a gama de serviços oferecidos, razão pela qual, o mínimo que se espera dos contratantes é a observância do princípio da boa-fé contratual, onde os pressupostos presentes quando da celebração do plano sejam efetivados quando da execução do mesmo”, pondera.

Por fim, ressalta que no presente caso, os elementos indispensáveis à configuração da responsabilidade objetiva estão presentes, ou seja, as provas anexadas ao processo permitem concluir que, indevidamente, a requerida não adimpliu suas obrigações, referentes a prestação dos serviços contratados. “A indenização por danos morais têm uma finalidade compensatória, ao lado da sua função pedagógica, de modo a permitir que os transtornos sofridos pela vítima sejam mitigados pelo caráter permutativo da indenização, além de imprimir um efeito didático-punitivo ao ofensor. Estes aspectos devem ser considerados sem perder de vista, entretanto, que a condenação desta natureza não deve produzir enriquecimento sem causa”, concluiu, ao decidi por confirmar a liminar e condenar a operadora do plano de saúde.

FONTE: TJRO

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