Seguradora deve indenizar cliente por negar cirurgia

A 17ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) condenou a seguradora de saúde Promed Assistência Médica Ltda. porque esta negou procedimento cirúrgico a uma cliente, em Belo Horizonte. A seguradora terá de indenizá-la em R$ 18.141,75, por danos morais e materiais. A decisão reformou parcialmente a sentença de primeira instância.

A cliente foi submetida a uma cirurgia de redução de estômago, custeada pela seguradora de saúde, em agosto de 2011. Em decorrência da cirurgia, ela perdeu 50 quilos e ficou com excesso de pele na região abdominal. A cirurgia de remoção da pele foi realizada em outubro de 2013, e a cliente pagou pelo procedimento, já que a seguradora de saúde se negou a arcar com os custos.

Em primeira instância, o juiz da 3ª Vara Cível de Belo Horizonte entendeu que a operadora de saúde tinha que arcar com os custos da cirurgia. O magistrado afirmou que o procedimento teve cunho reparador e objetivou dar prosseguimento ao tratamento da obesidade mórbida. Ele arbitrou indenização de R$ 8.141,75, por danos materiais, e negou o pedido de indenização por danos morais.

A cliente recorreu da decisão, alegando que o problema do excesso de pele afetou sua intimidade, a deixou triste, constrangida e ansiosa ao se olhar no espelho. Ela relatou que a Promed negou a cirurgia reparadora, embora o procedimento tenha sido prescrito. A autora da ação disse que a negativa não representou apenas mero descumprimento contratual, pois teve de conviver com o desprezo e com a inércia da seguradora.

A Promed também recorreu da decisão de primeira instância, argumentando que houve cerceamento de defesa, por não ter conseguido expedir ofício à Agência Nacional de Saúde (ANS), para que a agência pudesse se manifestar acerca da matéria. A seguradora salientou que não houve negativa abusiva ou ilegal, pois, para a realização do procedimento, a paciente devia cumprir os critérios estabelecidos pela ANS, o que não ocorreu.

O relator do processo, desembargador Evandro Lopes da Costa Teixeira, argumentou que não houve cerceamento de defesa no processo, já que o juiz pode não aceitar provas protelatórias ou desnecessárias ao seu convencimento. O desembargador ressaltou que os documentos, que não constaram no processo, não eram necessários, pois as questões relacionadas ao procedimento médico, seu emprego, objetivo e critérios de utilização ficaram demonstradas.

O desembargador observou que o estado de saúde da cliente necessitava de cuidados em razão da cirurgia bariátrica e que o plano de saúde contratado por ela previa a cobertura de procedimentos cirúrgicos. Diante dessa previsão contratual, as limitações alegadas pela Promed foram abusivas. De acordo com o magistrado, a Resolução Normativa 262/2011 da ANS deixa evidente que a seguradora de saúde teria que cobrir a cirurgia de retirada do excesso de pele. Na resolução consta que a cobertura é obrigatória “em casos de pacientes que apresentem abdome em avental de grande perda ponderal (perda de peso), em consequência de tratamento clínico após cirurgia de redução de estômago”.

O relator do processo afirmou que os fatos narrados representaram grande desrespeito com a consumidora e que ela passou por grande abalo emocional e psíquico, já que, em um momento delicado de sua vida, a Promed negou a cobertura da cirurgia. Como o procedimento indicado à cliente era de extrema relevância para o tratamento da enfermidade que lhe acometia, o magistrado condenou a empresa por danos morais, no valor de R$ 10 mil, e materiais, no valor de R$8.145,75.

Os desembargadores Roberto Vasconcellos e Leite Praça votaram de acordo com o relator.

FONTE: TJMG

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