TJDFT – Plano de saúde é condenado a indenizar e custear tratamento conforme prescrição médica

O juiz da 7ª Vara Cível de Brasília condenou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – Cassi a promover o pagamento de todas as despesas referentes ao tratamento médico da autora, bem como a indenizá-la, por danos morais, diante da negativa de cobertura do tratamento indicado. Da sentença, cabe recurso.

De acordo com os autos, a autora é portadora de “vasculite não classificada” e “mononeurite múltipla”, tendo sido submetida a tratamentos diversos, sem sucesso. Em razão disso e dos efeitos colaterais decorrentes da medicação utilizada, foi recomendada a adoção de tratamento consistente no uso de Rituximabe – Mabthera, a fim de tentar o controle da doença e da redução das complicações. Ainda, em função da intensidade das manifestações e da gravidade do quadro, o uso da medicação foi recomendado em caráter de urgência.

A ré, por sua vez, alegou que tal medicamento não é recomendável para a moléstia que acometeu a autora, sob o fundamento de que a “patologia não está enquadrada na lista de indicação de uso na bula do medicamento”. Sustenta que o tratamento recomendado pelo médico que assiste à autora tem natureza experimental, e que o contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura para tratamentos de natureza experimental.

Ao analisar o feito, o juiz assinala que “havendo previsão no contrato de plano de saúde para cobertura da doença de que padece o segurado, não assiste à Administradora do Plano de Saúde o direito de limitar o tratamento aos métodos convencionais, se há metodologia mais moderna ao tempo do tratamento, devidamente recomendada pelo profissional competente, muito menos o de sustentar a recusa na assertiva de que o procedimento ou o material requisitado pelo médico da segurada não seria imprescindível para a realização do tratamento médico, ou de que se cuidaria de uma inovação tecnológica e não estaria prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS)”.

É certo que o art. 10, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde exclui os tratamentos de natureza experimental no âmbito de cobertura, diz o juiz. Ocorre que o caso em análise não pode ser qualificado como hipótese de tratamento experimental, até porque o medicamento prescrito está devidamente registrado na ANVISA. Além disso, prossegue o magistrado, “não se aplica ao caso a restrição imposta no art. 16, §1º, inciso I, alínea ‘c’, da referida Resolução Normativa ANS n. 211/2010, uma vez que o próprio laboratório já atualizou a bula do medicamento Mabthera (Rituximab) para prever a sua indicação em relação a casos de vasculite”.

Assim, “comprovado o ato ilícito civil praticado pela ré, ao recusar injustificadamente a cobertura contratual devida, é forçoso reconhecer que o evento danoso não se limita ao conhecido conceito do mero inadimplemento contratual, pois atingiu o próprio núcleo essencial da vida privada da autora (Artigo 5º, inciso X, da Constituição da República), sendo presumíveis os transtornos e aborrecimentos profundos por que passou a parte autora diante da recusa abusiva por parte da ré, dadas as condições delicadas de seu estado de saúde”, concluiu o julgador.

Diante disso, o magistrado condenou a ré a promover o pagamento de todas as despesas referentes ao tratamento médico da autora por meio do hospital indicado, especialmente no que diz respeito ao custeio dos medicamentos recomendados pela profissional médica, devendo a ré adotar todas as medidas pertinentes à viabilização do tratamento e seu custeio, sob pena de multa diária fixada em R$2.000,00. A ré foi condenada, ainda, a pagar à autora compensação pelos danos morais sofridos.

Processo: 2014.01.1.062928-3

FONTE: TJDFT

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