Exigência de participação do beneficiário para custear internação superior a 30 dias é lícita

A 1ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, por maioria, deu provimento a recurso da AMIL – Assistência Médica Internacional S.A. e julgou improcedente o pedido de nulidade da cláusula que prevê coparticipação do beneficiário em internação superior a 30 dias, bem como o pedido de ressarcimento de valores.

O autor ajuizou ação na qual narrou que é titular do seguro saúde fornecido pela ré e que teve que ser internado para tratamento psiquiátrico, sendo o valor das diárias pagas pela seguradora durante o período de 30 dias. Após esse prazo, foi notificado de que teria que arcar com uma coparticipação para que o serviço continuasse, razão pela qual teve que pagar mais de R$13 mil.

A seguradora apresentou contestação e defendeu não ter limitado o período de internação do autor, apenas aplicou a previsão contratual de incidência de coparticipação, após 30 dia de internação, cláusula pactuada em conformidade com a legislação pertinente.

A sentença proferida pelo juiz substituto da 12ª Vara Cível de Brasília julgou procedente os pedidos do autor e declarou a abusividade da cláusula contratual que previa a coparticipação. Assim, condenou a empresa de saúde a ressarcir ao autor a quantia cobrada pela continuidade do tratamento.

A AMIL apresentou recurso, sob o argumento de que não há limitação temporal para internação do apelado, apenas houve cobrança de coparticipação após o trigésimo dia de internação, conforme previsto no contrato. Os desembargadores, por maioria, entenderam que a seguradora tinha razão, e registraram: “Assim é que, havendo previsão contratual devidamente inserta em cláusula redigida de forma clara e destacada contemplando a limitação do custeio integral quando a internação para tratamento psiquiátrico suplantar 30 dias ao ano, conforme se verifica na espécie, a exigência de coparticipação do segurado à ordem de 50% (cinquenta por cento) dos custos da internação não se afigura ilícita nem abusiva, porquanto deriva de autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e é respaldada por critérios atuariais. Deve ser frisado que a hipótese não se confunde com limitação de tempo de internação, que é repugnado, porquanto encerra simples exigência de coparticipação em situação específica diante justamente da inviabilidade técnico-econômica de a operadora se obrigar a custear integralmente internação para tratamento psiquiátrico sem limitação temporal e coparticipação do beneficiário.”

Processo: APC 20150110556919

FONTE: TJDFT

Vantagens Publicações Online