Operadora de plano de saúde deve indenizar herdeiros

Uma operadora de plano de saúde deverá indenizar os herdeiros de uma paciente em R$ 15 mil por danos morais, além de ressarcir os valores referentes às despesas médicas comprovadas. A operadora havia negado a cobertura do tratamento da paciente, diagnosticada com câncer, em regime domiciliar.

A decisão, já transitada em julgado, é da 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que considerou abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A paciente faleceu no curso do processo.

Conforme os autos, a usuária do plano de saúde foi diagnosticada com câncer de mama, sendo que, após tratamento e recidiva, perdeu as funções cognitivas e motoras, encontrando-se completamente dependente de acompanhamento 24 horas por enfermeiro.

Em primeira instância, sentença da Comarca de Belo Horizonte condenou a operadora a pagar aos autores R$15 mil por danos morais, além das despesas médicas comprovadas.

A operadora de plano de saúde recorreu, alegando que o contrato juntado aos autos é claro quanto às hipóteses de exclusão de cobertura do tratamento domiciliar. A empresa afirmou que a cláusula restritiva é clara e compreensível e, consequentemente, não deve ser declarada nula.

Ainda em sua defesa, ressaltou que o contrato não contempla nenhum tipo de tratamento em regime domiciliar, e, dessa forma, o segurador não pode ser obrigado a indenizar um risco não previsto no seguro.

Caso ocorresse o contrário, haveria um desequilíbrio contratual, tendo em vista que a cliente não pagou pela cobertura daqueles riscos excluídos. Salientou que o próprio Código de Defesa do Consumidor permite clausulas limitativas de direito.

Ao analisar a ação, o relator, desembargador, Rogério Medeiros, observou que a assistência domiciliar destina-se àqueles pacientes que, por recomendação médica, devido a risco de agravamento da enfermidade em caso de manutenção da internação em hospital, terão a continuidade do tratamento hospitalar em seu domicilio.

Ressaltou que, conforme os relatórios médicos apresentados, a indicação para internação domiciliar se deu em decorrência da necessidade de cuidado permanente. Segundo o magistrado, é dever da operadora de plano de saúde assegurar a assistência integral à saúde do paciente, que pode não ocorrer necessariamente em ambiente hospitalar.

Conforme o relator, é possível modificar as cláusulas contratuais que destoem das disposições do Código de Defesa do Consumidor, principalmente as que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo o magistrado, já se manifestou no sentido de que os planos de saúde podem fazer previsão de quais doenças não terão cobertura, mas não podem prever o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada doença, sendo abusiva a cláusula que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

Ao manter o valor fixado a título de danos morais, o desembargador considerou o transtorno suportado pela autora e a elevada capacidade econômico-financeira da operadora, bem como o fato de que a indenização por dano moral deve se revestir de caráter inibidor e compensatório. Dessa forma, negou provimento ao recurso da operadora de plano de saúde.

O voto do relator foi acompanhado pelos desembargadores Luiz Carlos Gomes da Mata e José de Carvalho Barbosa.

FONTE: TJMG

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