Paciente obrigada a arcar com custos de cirurgia será indenizada por seu plano de saúde

Uma operadora de plano de saúde foi condenada ao pagamento de indenização por danos materiais em favor de uma moradora de Mafra, no norte do Estado, por se negar a realizar uma cirurgia para diagnóstico de câncer. A sentença é do juiz Rafael Salvan Fernandes, da 2ª Vara Cível da comarca da cidade.

Consta nos autos que, em período de vigência contratual, a mulher passou a sentir fortes dores nas costas e procurou por atendimento especializado. Na ocasião foi verificada fratura em uma das vértebras, o que levou a suspeita de câncer e osteoporose. Após exames as hipóteses foram descartadas, porém havia indícios de metástase óssea devido a histórico de câncer de mama, com a necessidade de realizar uma biópsia para confirmação.

O médico responsável indicou a realização de cifoplastia de coluna e encaminhou solicitação ao plano de saúde, pedido que foi indeferido de plano. Imediatamente a solicitação foi refeita, e a resposta seguiu acompanhada de sugestão para que se optasse por uma vertebroplastia – procedimento mais simples e barato que a cifoplastia, porém menos seguro.

Como se tratava de sugestão, a paciente optou pela cifoplastia e o procedimento foi marcado. Ocorre que, no dia da cirurgia, ela foi informada que o plano de saúde voltara atrás em sua decisão e não mais liberaria o material solicitado, mas sim o material mais barato. Ante o quadro de dor em que se encontrava, a mulher bancou os custos do procedimento mais oneroso e buscou a Justiça para se ver ressarcida.

Em defesa, a empresa ressaltou a legalidade da negativa de cobertura ao assinalar que está alicerçada na taxatividade do rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde. Asseverou que a cirurgia solicitada para a autora foi autorizada, mas com substituição do material escolhido. A paciente é que, por livre e espontânea vontade, decidiu realizar o procedimento de forma particular.

Durante audiência, o médico responsável pela cirurgia explicou que ambos os métodos são procedimentos para fratura na coluna. No caso da cifoplastia, disse, cria-se uma cavidade dentro do osso, por meio de um balão, depois o balão é retirado e é colocado o “cimento”. Já na vertebroplastia, não se usa esse balão, com o “cimento” inserido por pressão na vértebra. Conclui-se, arrematou, que a cifoplastia é mais segura.

Na sentença, o magistrado destacou que a necessidade de realização da cifoplastia está amparada em recomendação médica fundamentada. Dessa forma, não cabe à administradora do plano promover interferência no tratamento e diagnóstico prescritos sob o fundamento dele não estar previsto em rol da ANS.

“Portanto, pelos fundamentos acima expostos, imperiosa a procedência dos pedidos da parte autora consistentes no reembolso dos valores despendidos para a realização da cirurgia. E, ainda que não se desconheça o desgaste pelo qual a autora possa ter passado em ter sua expectativa frustrada, tal não é suficiente, sem que haja outro fato extraordinário, a justificar a fixação de indenização por danos morais.”

Desta forma, a sentença julgou parcialmente procedente o pleito formulado para condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento de R$ 23.850 por danos materiais, com acréscimo de correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês a contar do vencimento de cada débito. Cabe recurso da decisão (Autos n. 5003578-16.2020.8.24.0041).

FONTE: TJSC

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