Plano de saúde terá que indenizar paciente após negativa de cirurgia pós-bariátrica

A Sul América Companhia Nacional de Seguros terá que indenizar uma consumidora que teve o procedimento cirúrgico negado. O plano de saúde terá também que devolver para a autora os valores que foram gastos para a realização da cirurgia. A decisão é do juiz da 25º Vara Cível de Brasília.

Narra a autora que, após ser submetida a uma cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, alcançou elevada perda de peso e excesso de pele na região das mamas. Diante do quadro, foi prescrita a realização de cirurgia de reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo e exérese e sutura de lesões com rotação de retalhos cutâneos com utilização de prótese. O plano de saúde, consta dos autos, negou a cobertura dos procedimentos, fazendo com que a autora arcasse com os custos. Diante disso, a paciente pede indenização por danos morais e o reembolso dos valores gastos com a cirurgia.

A empresa ré alegou, em contestação, que a autorização para realização de procedimentos cirúrgicos só é concedida após a análise pelo médico assistente e pela junta médica. No caso dos autos, afirma que a junta considerou que alguns dos procedimentos solicitados eram impertinentes, uma vez que possuíam caráter estético. A ré apontou ainda que a cirurgia não está prevista no rol da Agência Nacional de Saúde e que agiu de forma lícita.

Ao decidir, o magistrado lembrou que a cirurgia de reconstrução mamária possui natureza reparadora e faz parte da continuação do tratamento de paciente pós-bariátrico. O julgador enfatizou ainda que se o contrato com o plano de saúde e o rol da ANS contemplam a cobertura da gastroplastia, não se pode restringir o tratamento posterior, uma vez que a sua realização é necessária para completar os efeitos do tratamento. Além disso, há solicitações médicas apontando a necessidade de realização da cirurgia.

Quanto ao dano moral, o magistrado entendeu ser cabível, pois, segundo ele, a autora passou “por situação de extrema insegurança, o que extrapola o simples desconforto gerado pelo descumprimento contratual, porquanto viu sua saúde colocada em risco ante a recusa da ré em proceder com a autorização de custeio de todos os procedimentos cirúrgicos solicitados por médico assistente”.

Dessa forma, o plano de saúde foi condenado a ressarcir a autora a quantia de R$ 11.000,00 referente ao que foi gasto com o procedimento. O réu terá ainda que pagar à segurada o valor de R$ 8.000,00 a título de indenização por danos morais.

Cabe recurso da sentença.

PJe 0706312-15.2019.8.07.0001

FONTE: TJDFT

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