Planos de saúde devem custear atendimento de emergência em período de carência do contrato

A 1ª Vara Cível de Águas Claras condenou a Geap Autogestão em Saúde ao custeio de despesas médicas e ao pagamento de danos morais à usuária que teve negada realização de cirurgia de emergência, sob a justificativa de que o plano de saúde contratado estava em período de carência. O Hospital Ortopédico e Medicina Especializada – Home, também réu na ação, foi condenado a deixar de efetuar qualquer cobrança relativa ao tratamento da paciente.

A parte autora, mãe da beneficiária, contou que sua filha foi diagnosticada com apendicite e precisou, além da cirurgia, do uso de medicação, da realização de exames e de internação pediátrica. “Todos os requerimentos foram negados pelo plano de saúde”, relatou. Diante da negativa, a genitora disse que se viu obrigada a assinar um contrato com o hospital que a responsabilizava pelo pagamento de todas as despesas.

Em sua defesa, o plano de saúde alegou que, pelo regulamento do contrato, é exigido o cumprimento de 90 dias de carência, a contar da data da adesão, para qualquer tipo de atendimento ambulatorial e hospitalar. A instituição médica, por sua vez, não se manifestou.

Após analisar o caso, a juíza declarou que o relatório médico da paciente não deixa dúvidas quanto à necessidade de realização de cirurgia emergencial. Esclareceu que as operadoras devem garantir proteção integral à saúde, conforme determina a Lei n.º 9.656/98. “A legislação deixa clara a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”, descreveu.

A julgadora explicou, ainda, que, apesar de o contrato firmado estipular um prazo de carência de 90 dias, a cláusula não pode prevalecer. “A regra não é absoluta, pois, nos termos da lei, os planos de saúde devem observar, quando fixarem períodos de carência, o prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de emergência”, informou a juíza.

Assim, ao considerar ilícita a conduta da operadora, a julgadora determinou que a Geap Autogestão em Saúde custeie todas as despesas relativas aos procedimentos médicos prescritos à autora e condenou a empresa ao pagamento de R$ 3 mil a título de reparação por danos morais. A magistrada também determinou que o hospital Home se abstenha de efetuar qualquer cobrança relativa ao tratamento da paciente.

Cabe recurso da sentença.

PJe: 0717535-05.2019.8.07.0020

FONTE: TJDFT

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